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小儿急性出血性坏死性肠炎治疗

(一)治疗

一般采用非手术疗法及对症处理。总的原则为加强全身支持疗法,纠正水电解质紊乱,缓解中毒症状,抗感染,积极防治休克及其他并发症。

1.禁食

禁食是本病的重要治疗措施,血便和腹胀期间,临床一旦考虑有坏死性肠炎的可能,即应开始禁食,中、重度腹胀者应尽早进行胃肠减压,经鼻插十二指肠管行胃肠减压。

(1)时间:禁食时间视病情轻重和恢复情况而定,一般禁食10天(8~12天),重症需10~15天或更长。在禁食期间不禁药。

(2)恢复饮食指征:腹胀消失和大便潜血转阴是试行进食的指征,过早恢复经口饮食有使病情再度加重和复发的可能。

(3)饮食恢复的原则和方法:恢复饮食宜慎重,从少量逐渐增加,从流质、半流质逐渐过渡到少渣食物、正常饮食。在恢复饮食过程中,如又出现腹胀和呕吐,即应重新禁食,直至症状消失。恢复饮食早期宜采用高热量、低脂肪、高蛋白质、少刺激及少渣的饮食。

2.纠正和维持水及电解质、酸碱平衡

重症病例水与电解质失衡比较突出,低血钠和低血钾比较多见。因禁食时间较长,因此必须精确地计算出入量及热量,根据患儿年龄给予维持生理的需要量,并补足累积损失和继续损失量。

(1)补液(fluid replacement):急性出血性坏死性肠炎患儿虽然脱水症状不明显,但禁食时间较长和由于严重感染使微血管通透性及内压增加,血管舒缩功能紊乱,出现内失水及体液滞留微血管床,使血液浓缩,黏稠度增高,有效血容量明显减少,常有明显的水电解质失衡,以低钠血症(hyponatremia)和低钾血症(hypokalemia)多见。有时腹泻量不多,甚至未见腹泻就已出现休克、昏迷、呼吸窘迫综合征或微循环衰竭等各种危象。补液要及时合理,既要补充血容量,又要降低血液黏稠度,起到扩容和解痉、调整微循环的作用。一般主要供给维持量,以平衡液(林格液、乳酸钠液)为首选。电解质应根据测定数值进行调整。

(2)纠正酸中毒(correct acidosis):急性出血性坏死性肠炎患儿都有不同程度的代谢性酸中毒,应及时纠正。轻度的酸中毒经过补液、纠正脱水后,一般都可以得到纠正,不必再给予碱性液体,若补液后酸中毒仍未纠正,可根据BE及C02CP数值计算,以1.4%碳酸氢钠补充。

(3)补钾:禁食期间每天补充氯化钾200~300mg/kg,并根据血钾水平调整。

(4)输血:便血者应小量多次输新鲜血浆或全血。严重低蛋白血症者可输人血白蛋白。

3.营养支持

在禁食期间应提供基础热量,必要时给予小量多次血浆或输全血、肠道外营养支持疗法,补充机体必需的物质,并可使肠道充分休息,从而提高治愈率。每天提供基础热量167.4~251.0kJ/kg(40~60kcal/kg),为保证患儿在禁食期间的营养,提高机体免疫功能,确保胃肠道休息,减少物理性或化学性的刺激,可予肠道外全静脉营养(TPN)、或以复方氨基酸、水解蛋白等补充蛋白质的需要。补充维生素B、C、K及钙剂。静脉营养液(parenteral nutrient solution)中按占总能量的比例,大致为糖类占50%,脂肪占40%,蛋白质占10%。非蛋白质与蛋白质的热量供应之比为10∶1。一般为10%的脂肪乳剂,每天0.5~3g/kg,复方结晶氨基酸,每天0.5~2.5g/kg,葡萄糖浓度为8%~10%。给予适量电解质、多种维生素、微量元素,液体总量控制在每天120~160ml/kg,同时加入肝素(heparin)50U抗凝,脂肪乳剂与氨基酸宜从小剂量开始,以免发生不良反应。如感染或中毒症状较重,患儿肝功能往往受损,影响脂肪代谢。静脉营养液需暂缓输入,先输入含有电解质的葡萄糖液1~3天,或将氨基酸与脂肪乳剂分步补充,以防引起脂肪超载综合征。小儿各脏器发育尚未完善,特别是新生儿,在静脉补充营养液1~2周后,需定期对肝肾功能、血脂、血糖和胆红素等进行监测。待病情好转、腹胀消失、大便潜血试验转阴、有觅食反射时,即可添喂糖水或稀释奶,逐渐由全静脉营养过渡到部分静脉营养,直至全部从肠道供给营养。有报道,婴儿坏死性肠炎与双糖酶缺乏对乳糖及蔗糖不能消化利用有关,采用非双糖饮食(如100ml豆浆加5~10g葡萄糖)喂养,可显著提高疗效。

4.血管活性药物治疗

(1)山莨菪碱(654-2):一般每天2~3mg/kg,于6~8h静脉滴注,疗程7~14天。用以改善微循环,能显著提高疗效。

(2)酚妥拉明(regitin):为α受体阻滞药,可解除微血管痉挛,改善微循环,有助于减轻肠壁水肿,消除腹胀,对麻痹性肠梗阻有较好的治疗效果。每次0.5~1.0mg/kg,加小瓶中滴注,每2~4小时1次。也可应用酚苄明(phenoxybenzamine),每次0.5~1.0mg/kg,每4~8小时1次静脉滴注。

5.抢救中毒性休克

早期发现休克及时抢救。严重坏死性肠炎常合并中毒性休克,并常是致死的主要原因。具体措施同感染性休克的处理,开始应迅速补充血容量,改善组织缺氧、纠正酸中毒,应用血管活性药物,采用低分子右旋糖酐,山莨菪碱(654-2)注射液及人工冬眠疗法为主的抢救方案,防治重要脏器功能衰竭等。

6.抗凝血治疗

坏死性肠炎患儿发生DIC的概率较高,有人观察发现,本病患儿约2/3的病例DIC检查阳性,故对重症病例进行抗凝血治疗是很有必要的。一般采用肝素治疗,每次1mg/kg(1mg≈125U),每4~6小时1次,静脉滴注或静脉注射,注意观察有无出血倾向,维持凝血时间(试管法)20~30min为宜。

7.抗生素应用

选用对肠道细菌敏感的广谱抗生素,如氨苄西林(氨苄青霉素)加用核糖霉素(ribostamycin)、奈替米星(乙基西梭霉素)或第二代、第三代头孢菌素。也可口服甲硝唑每天50mg/kg,分3次口服,共约1周。

8.胰蛋白酶应用

病变的发生与胰蛋白酶(trypsin)活性减低及分泌减少有关,建议常规口服胰蛋白酶。常用口服剂量为每次0.1mg/kg,3次/d。有休克及重症者加肌内注射,1次/d,每次1000U。胰蛋白酶可水解Welchii杆菌产生的B毒素,减少其吸收,并可清除肠道坏死组织,有利于病变恢复。

9.肾上腺皮质激素

为抑制变态反应,减轻中毒症状,对重症及休克病人应早期应用,用药不超过3~5天。氢化可的松(hydrocortisone)每次4~8mg/kg,或地塞米松(dexamethasone)每天0.25~0.5mg/kg,静脉滴注。如应用时间过长(>1周),有促进肠坏死、诱发出血和肠穿孔的危险。

10.对症治疗

急性坏死性肠炎患儿发生中毒性肠麻痹较常见,如经禁食、胃肠减压、肛管排气,注射新斯的明(neostigmine)等治疗仍无好转,可静脉滴注酚妥拉明,以竞争性阻断去甲肾上腺素与α受体的结合,解除去甲肾上腺素的血管收缩作用,改善全身及肠道微循环,减轻肠壁的淤血、水肿等中毒症状,使肠蠕动恢复或增强。剂量和用法同前。腹痛是主要症状之一,解痉药物效果常不理想,可用山莨菪碱(654-2)每次0.1~0.3mg/kg或阿托品(atropine)0.01mg/kg皮下注射,必要时每4~6小时重复1次。腹痛严重者可用哌替啶(dolantin)每次0.5~1.0mg/kg肌内注射,但小婴儿不宜使用;也可使用冬眠疗法或用0.25%普鲁卡因做一侧或双侧肾囊封闭。如发生肺功能不全、脑水肿、呼吸窘迫综合征、微循环障碍等严重并发症,应及时做相应处理。其他对症处理包括高热降温,可用亚冬眠疗法;烦躁不安者予以镇静。

11.外科治疗

手术治疗指征为:

①肠梗阻保守治疗无效;

②明显腹膜炎症状或有肠穿孔者;

③多次大量出血,内科止血无效者;

④中毒性休克抢救无效或不稳定者;

⑤腹部症状迅速恶化,明显腹胀,有固定压痛点,估计为肠坏死加剧所致者。手术前应积极改善一般情况,包括禁食、胃肠减压、抗休克、输血、纠正水电解质紊乱。如休克经4~6h积极抢救无好转,即应行手术探查。

12.中药、针灸疗法

血便及腹胀可用中药治疗,以清热解毒、凉血养阴为主,辅以活血化瘀。腹痛可针刺足三里、阳陵泉、天枢、合谷等穴位。

13.其他疗法

选用适当抗生素控制和预防感染。止血、止痛药亦可同时应用。一般主张口服胰蛋白酶,3次/d,每次0.5~1.0g,重症可肌注1000U,1次/d。由于本病可能与过敏反应有关,应用肾上腺皮质激素可取得一定疗效。在极期可采用氢化可的松5~10mg/(kg·d)静点,好转后改为泼尼松1~2mg/(kg·d),口服。有人不主张采用激素疗法,而应用东莨菪碱0.03~0.05mg/(kg·d)静点3~7天,症状控制后改为口服3~5天,有人试用抗变态反应药色苷酸钠胶囊5~10mg/次,4次/d,连服3~5天,有一定疗效。

14.手术疗法

如肠梗阻症状明显,疑有腹膜炎、肠坏死、肠穿孔者;或X线检查中见肠管扩张无张力、轮廓模糊粗糙、腹腔渗液显著时,应考虑紧急手术治疗。手术方法可根据肠管病变的程度进行选择肠切除吻合、减压造瘘及腹腔引流等。

(二)预后

病情较轻的,如能及时对症治疗,多于7~14天逐渐恢复健康。重症患者发生中毒性休克、肠穿孔及腹膜炎时,须积极抢救,包括手术探查。若能度过极期约于2~5天后休克症状消失,腹胀逐渐减轻,血便也消失。此类患儿病死率很高。

(温馨提示:以上资料仅提供参考,具体情况请向医生详细咨询。)

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