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妊娠期急性肾功能衰竭治疗

就诊科室:肾病内科 内科

治疗方式:药物治疗 康复治疗

治疗周期:3-6个月

治愈率:60-80%

常用药品:腹膜透析液(乳酸盐-G4.25%) 呋塞米注射液

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000-5000元)


(一)治疗

1.少尿期的处理

(1)严格控制入液量:准确记录出入水量。每天进入体内的总量不应超过每天的总排出量:每天补液量=显性失水(尿量、出汗、呕吐)+不显性失水(呼吸、消耗及皮肤蒸发700ml-内生水400ml)。过多水分进入可导致水中毒,出现肺水肿、脑水肿或充血性心力衰竭。

(2)饮食:于肾实质损伤期开始2~3天内,由于组织分解代谢旺盛,可引起尿素及蛋白代谢终末产物剧增,为了减轻肾脏负担,限制蛋白质摄入,应以糖类补给热量为主,如果每天能保证摄入葡萄糖100g,即可减轻蛋白质负平衡,每天摄入葡萄糖150~200g,蛋白的分解则达最低限度。热量每天应给7110~12550KJ(1700~3000kcal)才能减少负平衡。进食有困难者,可给予25%~50%葡萄糖液400~600ml或葡萄糖、脂肪乳剂静脉滴注或用全营养静脉滴注。

病情稳定后可给予低蛋白饮食,每天20g左右。供给的蛋白质质量宜高,如蛋类和乳类,以提供身体蛋白合成代谢所需要的必需氨基酸。同时注意补充多种维生素,(A、B、C、D、叶酸)等。

(3)纠正电解质紊乱:

①高血钾处理:严格限制钾盐摄入,含钾较多的食品,如橘子、土豆、肉类等,含钾较多的药物,如青霉素G(青霉素钾)及草药类,如夏枯草、金钱草等,均不宜大量应用。

10%~25%葡萄糖液加胰岛素(4g葡萄糖+1U胰岛素)可促使钾与葡萄糖结合成肝糖原贮存于肝细胞内。

当血清钾达到6mmol/L左右时,可用钠型或氢型离子交换树脂50~60g/d,分3~4次口服,但此药有恶臭,可引起恶心,呕吐等肠道反应,故可用树脂30~60g,混悬于25%山梨醇或25%葡萄糖液150ml内,做高位保留灌肠。

当血清钾浓度达7~8mmol/L时,或有相应的心电图改变(P波低平或消失,QRS波宽度超过0.10s)可用碳酸氢钠、乳酸钠、葡萄糖酸钙及胰岛素葡萄糖静脉滴注等暂时控制,但一般应考虑透析疗法为宜。

②低钠血症处理:在少尿期低钠血症多由稀释所致,故限制液体摄入,排除过多水分是防治低钠血症的有效措施。一般认为血清钠在130~140mmol/L无需补钠,只有在缺钠性低钠血症,重度高血钾症及代谢性酸中毒时,才是补充钠盐的指征。

补钠量(mmol)=[132-血清钠(mmol)]×体重(kg)×0.6。

病人伴有代谢性酸中毒时,用5%碳酸氢钠;如伴有低氯血症时可用5%氯化钠。一般先按计算所得补钠量的半数,给以静脉滴注,观察4~8h,若症状有所改善,可再将其余半量输注。

③低氯血症:低氯血症常与低钠血症伴随存在,一般无须纠正,只有在大量胃液丢失时出现低血氯性碱中毒,才考虑静脉补充氯化铵溶液,2%氯化铵200ml缓慢静脉滴注。

④低钙血症:低钙血症常伴有高钾血症,一般可用10%葡萄糖酸钙静脉注射。

(4)纠正代谢性酸中毒:如能很好地控制蛋白质分解代谢及纠正水与电解质失调,则代谢性酸中毒就不会很严重,切不可盲目地、无原则地输入碱性溶液,若输入碱性溶液过多反可引起或加重水中毒。当临床上酸中毒明显,二氧化碳结合力<13.47mmol/L(30Vol%),可用5%碳酸氢钠溶液250ml,静脉滴注或采用透析疗法。

(5)感染的预防和治疗:急性肾衰竭可由严重感染引起。急性肾衰时抵抗力低,在整个病程中也极易并发感染。而临床上常用的能抑制阴性杆菌的抗生素,主要由肾排出,对肾有一定的毒性作用,故使抗生素的应用受到很大的限制,所以感染往往是急性肾衰竭的主要死亡原因。

急性肾衰竭时要注意预防感染,保持病室内空气新鲜,定时消毒,加强护理,注意无菌操作,一旦发现感染,则应判断感染性质。并根据细菌培养和药物敏感试验选用抗菌药物,正确掌握肾功能衰竭时各种抗菌药物的作用与副作用以及使用剂量。临床上一般选用青霉素、氯霉素、氨苄西林(氨苄青霉素)、红霉素、林可霉素等。

(6)高血压及心力衰竭:在少尿时常由于体液过多而引起高血压。然而,高血压也可由血浆肾素持续上升超过代偿水平而引起。血压过高易出现高血压脑病,如惊厥、抽搐等表现,因此宜适当降压,但要求对肾血流量不减少和不因肾脏排泄障碍而蓄积中毒。利舍平(利血平)、肼屈嗪及甲基多巴为其常用降压药。如果血压显著增高或病人有早期高血压脑病或充血性心力衰竭出现,则持续静滴硝普钠可以迅速控制血压而不会明显增加心脏负荷,开始可用0.2μg/(kg•min),以高浓度溶液滴入(5%葡萄糖250ml内加硝普钠50mg),一般说来,当硝普钠应用的剂量>5μg/(kg•min)并超过2天以上时,应监测血清的硫氰酸盐浓度。

若患者有急性肺水肿表现,则宜给洋地黄类药物,如毛花苷C(西地兰)静脉注射,由于患者的心衰属高输出量型,同时有高血压,因此静脉缓慢注射酚妥拉明(苄胺唑啉)5mg(于50%葡萄糖液10ml中),以后以10~20mg加入200ml葡萄糖液中静滴以扩张血管,降低血压,减轻心脏后负荷,同时降低回心血量。

(7)透析疗法:一般认为有下列情况者必须进行透析:

①血清尿素氮>28.56mmol/L(80mg/dl),肌酐>530.4μmol/L(6mg/dl)。

②血清钾>6.5mmol/L。

③二氧化碳结合力持续在17.47mmol/L(30Vol%)以下。

④体液过多所致的肺水肿、心力衰竭或脑水肿。⑤显著尿毒症症状。

目前腹膜透析及血液透析已广泛应用于急性肾功能衰竭。腹膜透析方法简便,效果良好,故可首先选用,除非患者有腹腔内广泛粘连,新近腹部大手术史或正在使用免疫抑制药。血液透析对纠正高血钾症及尿毒症最为有效,但需一定设备和专人管理。

2.多尿期及恢复期的治疗

多尿期表示病情正在好转过程之中,但是由于肾小管功能尚未完全恢复,病人仍有严重的水、电解质紊乱现象和氮质血症等,肌体的衰弱也易发生感染。因此开始时仍按少尿期处理,不可放松各种警惕。

(1)营养和饮食:入水量不应按出水量加不显性失水量来计算,否则会使多尿期延长;一般应以入水量为尿量的2/3,其中半量补充生理盐水,半量用5%~10%葡萄糖液。如能进食者,尽量以口服为宜,不足部分采取静脉补充。

(2)注意水电解质平衡及肾功能状态:多尿期仍应经常测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力、尿素氮及肌酐等。尿量每天>1500ml时即使血钾为正常值,亦可适当补钾,一般以口服为主,避免低钾血症出现,每天3~6g,并根据血钾浓度测定而随时调整摄入量。若消肿后仍利尿过多,可适当补给葡萄糖盐水以防失水失钠。

(3)中医药治疗:在多尿期及恢复期,采用中西医结合治疗,往往有利于病人康复。辨证施治着重于脾、肾两脏。此时病人基本上属于虚证,气阴两虚者,治疗以益气养阴,方药为生地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、太子参、黄芪、甘草;脾肾两虚者,以健脾补肾,方药为黄芪、党参、白术、茯苓、枸杞子、菟丝子、杜仲、甘草。

(4)急性肾功能衰竭恢复过程中,除注意营养、饮食调理、防止感染外,应适当逐步锻炼体力,以利于恢复健康,有肾功能缺损者,应定期随访。

(二)预后

1.母体的预后

资料表明,妊娠合并急性肾功能衰竭时,孕产妇死亡率为16%~42%(Nzerue,1998;彭登智,1993),主要死亡原因为颅内出血、尿毒症、重度感染或多脏器功能衰竭。影响预后的因素一是致病因素能否被纠正或去除;二是治疗是否及时,肾小管坏死阶段或以前得到适当治疗者,肾功能可望恢复;双侧肾皮质广泛坏死者则预后不佳,具备透析条件时尚可维持生命,等待肾移植术。

2.围生儿预后

发病之初相当部分的胎儿已死亡或处于危险中;肾功能衰竭时,母体严重并发症亦可危及胎儿。彭登智报道19例重度妊娠期高血压疾病导致的急性肾功能衰竭的围生儿死亡率为250‰。

(温馨提示:以上资料仅提供参考,具体情况请向医生详细咨询。)

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