1.乳头肌缺血，梗死及纤维化
老年乳头肌功能不全最常见原因是冠心病和主动脉狭窄，前者是冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄使供血减少，后者是主动脉瓣狭窄致心输出量降低而使冠脉血流减少，心绞痛发作时，因乳头肌缺血不能维持其本身的张力以抗拒左室收缩时所产生之压力，引起一过性的二尖瓣关闭不全，发作间歇期因乳头肌供血改善，二尖瓣关闭正常，急性心肌梗死时，因乳头肌坏死可发生二尖瓣关闭不全，多为永久性，也可以是暂时性(恢复期消失)，乳头肌长期慢性缺血可引起纤维化，乳头肌缩短，妨碍二尖瓣的正常关闭，导致二尖瓣反流。
2.乳头肌正常而乳头肌与二尖瓣运动关系异常
在正常情况下，左室收缩时两组乳头肌相互靠近，直到其长轴与二尖瓣口的平面成90°角，乳头肌所产生之张力与二尖瓣口的平面垂直，左室扩大时，乳头肌向两旁移位，乳头肌长轴不再与心室腔长轴平行而处于水平位置，当乳头肌收缩时，不能使二尖瓣叶接合反而将瓣叶拉开，产生二尖瓣反流，在乳头肌基底部心室肌运动障碍(心肌纤维化)，相反运动(室壁瘤)以及肥厚性心肌病乳头肌移位时，乳头肌收缩可使二尖瓣叶被拉到远离关闭的位置，导致二尖瓣反流。
老年人乳头肌断裂的主要原因是急性心肌梗死，老年人腱索断裂常见于二尖瓣黏液样变性和感染性心内膜炎。
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