一、症状
1、症状 MDS临床表现无特殊性,MDS通常起病缓慢,少数起病急剧.一般从发病开始转化为白血病,在一年之内约由50%以上.贫血患者占90%.包括面色苍白、乏力、活动后心悸、气短,老年人贫血常使原有的慢性心、肺疾病加重.发热占50%,其中原因不明性发热占10%～15%,表现为反复发生的感染及发热,感染部位以呼吸道,肛门周围和泌尿系为多.严重的粒细胞缺乏可降低患者的抵抗力.出血占20%,常见于呼吸道,消化道,也由颅内出血者,早期的出血症状较轻,多为皮肤粘膜出血,牙龈出血或鼻衄,女性患者可有月经过多.晚期出血趋势加重, 脑出血成为患者死亡的主要原因之一.严重的血小板降低可致皮肤淤斑、鼻出血、牙龈出血及内脏出血.少数患者可有关节肿痛,发热、皮肤血管炎等症状,多伴有自身抗体,类似风湿病.
2、体征 MDS患者体征不典型.常为贫血所致面色苍白,血小板减少所致皮肤淤点、淤斑.肝脾肿大者约占10%左右.极少数患者可有淋巴结肿大和皮肤浸润,多为慢性粒单核细胞白血病(CMMoL)型患者.
二、特殊类型临床表现
(1)5q-综合征:患者第5号染色体长臂缺失而不伴有其他染色体畸变.多发生在老年女性,临床表现为难治性巨细胞贫血,除偶需输血外临床病情长期稳定,很少转变为急性白血病.50%患者可有脾大,血小板正常或偶尔增加,骨髓中最突出的表现为有低分叶或无分叶的巨核细胞,常合并中等程度病态造血,但粒系造血正常.
第5号染色体长臂有5种重要造血生长因子基因,即IL-3、IL-4、IL-5、GM-CSF、G-CSF、同时还有GM-CSF受体基因.5q-综合征如何影响造血生长因子对造血的调控尚不十分清楚.
(2)单体7综合征:第7号染色体呈单体样改变,多发生在以前接受过化疗的患者.单体7很少单独出现,常合并其他染色体畸变.孤立的单体7染色体畸变常见于儿童,可出现在FAB分型各亚型,大多数有肝脾肿大,贫血及不同程度白细胞和血小板减少,25%患者合并有单核细胞增多,中性粒细胞表面主要糖蛋白减少,粒、单核细胞趋化功能减弱,常易发生感染.单体7为一个预后不良指标,部分患者可发展为急性白血病.
(3)11q-综合征:第11号染色体长臂丢失,大多伴有其他染色体畸变.大部分为环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)型,有环形铁粒幼细胞增多和铁贮存增加.一部分为难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)型.临床上RAS型患者20%有11q-.第11号染色体长臂断裂点部位报告不一,在q14～q23之间.q14断裂点意义不明,但已知铁蛋白H链基因在q13邻近q14处.二者之间联系尚待研究.
(4)5q-综合征:5号染色体长臂缺失(5q-)是MDS常见的细胞遗传学异常之一,可见于MDS的各个亚型.5q-有两种情况:一种是单一5q-,即5q-是惟一的核型异常;另一种是复杂5q-,即除5q-外还同时有其他染色体异常改变.由于有单一5q-的RA和RARS有其特殊临床表现和预后,故MDS的5q-综合征是专指这种情况.
5q-综合征主要发生于老年女性,外周血表现为大细胞贫血,白细胞数轻度减少或正常,血小板数正常或增高.骨髓中最突出的改变是巨核细胞发育异常,分叶减少的小巨核细胞明显增多.红系细胞发育异常的表现有时可不明显,可有环状铁粒幼细胞.患者呈慢性临床过程,主要是顽固性贫血,出血和感染少见.一般抗贫血治疗无效,但仅靠定期输血可较长时间存活,中位存活时间可达81个月,转白率极低.
(5)铁粒幼细胞性贫血(sideroblastic anemia,SA):SA是一组异质性疾病,其共同特征是由于不同原因引致幼红细胞中亚铁血红素(heme)生物合成障碍,致使线粒体内铁负荷过多,形成绕细胞核排列的铁粒,即环状铁粒幼细胞.SA可分为三大类:①遗传性和先天性SA;②后天性SA;③由酒精中毒和某些药物引起的可逆性SA.MDS的RARS属于后天性SA.后天性SA中的一个主要亚型是原发性后天性SA(idiopathic acquired sideroblastic anemia,IASA).Kushner等曾就文献中和自己的IASA病例进行分析,发现:①幼红细胞PAS染色阴性;②病程长,中位活存时间长达10年;③患者的活存曲线与正常人群相同,而不呈恶性疾患模式;④转白率很低(7.4%).MDS的RARS是否等同于IASA,FAB分型和WHO分型中都未做特别说明.但已有作者提出RARS中有两类情况,一类应诊断为MDS,另一类仍应诊断为SA.
(6)17p-综合征:17号染色体短臂缺失(17p-)可发生于5%左右的MDS患者.多数由于涉及17p的非平衡易位,亦可由于-17、iso(17q)或单纯17p-.17p-常合并其他染色体异常.抑癌基因p53定位于17p13.上述各种核型异常所造成的17p-,缺失区带可不完全相同,但都包括p53基因区带.而且70%左右的17p-综合征患者有p53基因失活,说明另一个等位p53基因也发生了突变.
17p-综合征的血液学突出表现为粒系细胞发育异常,外周血中性粒细胞有假性Pelger-Huet核异常和胞质中小空泡.这种改变也可见于骨髓中不成熟粒细胞.患者临床上对治疗反应差,预后不良.
(7)CMML:20世纪70年代初,Hurdle等和Meischer等首先报道CMML,认为它是一种慢性骨髓增殖性疾病(MPD),其特征为外周血白细胞数正常或增高,偶可有幼粒或幼红细胞,单核细胞0.8×109/L.骨髓有核细胞增多,可有发育异常的形态表现,以粒系增殖为主,单核细胞亦增多.Ph染色体阴性,可有脾脏肿大.后来FAB协作组因其有血细胞发育异常的形态表现,将之纳入MDS作为一个亚型.但由于本病有明显的MPD特征,这种归类一直受到质疑.现在WHO分类方案中,将CMML改划人新增的MDS/MPD大类中,解决了这一长时间以来的争议.但确有一些MDS患者,外周血白细胞数无明显升高(13×109/L),而单核细胞1×109/L,临床上亦无肝脾肿大.骨髓中血细胞发育异常的形态表现十分明显.完全符合MDS特征.这类患者并不具备MPD的特征,显然不应作为CMML归入MDS/MPD中,而仍应诊断为MDS.至于是否需在MDS单列亚型,则有待商榷.
(8)aCML:本病表现类似Ph(+)CML,外周血白细胞数明显升高,有10%的各阶段不成熟粒细胞.但与Ph(+)CML不同的是嗜碱粒细胞无明显增多,外周血和骨髓中血细胞发育异常的形态表现十分明显,而且常为三系发育异常.Ph染色体和bcr-abl融合基因均阴性.临床上对治疗CML的药物反应较差,病程进展较快,中位存活时间一般2年.过去本病被诊断为Ph(+)CML,作为CML的一个变异型.WHO分类方案制订指导委员会和临床顾问委员会讨论后认为,本病临床过程并非慢性,使用aCML的病名容易引起误解,以为它是与Ph(+)CML有关系的慢性疾病,但又未能就改换一个新的病名达成一致.最后决定沿用aCML的病名,将之归入MDS/MPD大类之中.
1、诊断在不能解释的难治性贫血应考虑到MDS.骨髓象细胞增生正常或增生活跃并伴病态造血的形态学特征,原始细胞比例30%可诊断为MDS.对某些呈现巨幼红细胞的病例,应检查血清叶酸和维生素B12的水平.克隆性核型异常可进一步支持诊断.然后,仔细检查血象与骨髓象以做出MDS 的亚型诊断.
三、诊断标准
(1)法、美、英等国协作组分类(FAB分型)诊断标准:
①难治性贫血(RA):血象:贫血,偶有粒细胞减少、血小板减少而无贫血,网织红细胞减少.红细胞和粒细胞形态可有异常,原始细胞无或1%;骨髓象:增生活跃或明显活跃.红系增生并有病态造血现象.很少见粒系及巨核系病态造血现象.原始细胞5%.
②环状铁粒幼细胞增多性难治性贫血(RAS):铁染色显示骨髓中环形铁粒幼细胞占所有有核细胞数的15%以上,其他同RA.
③难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB):血象:二系或全血细胞减少,多见粒系病态造血现象,原始细胞5%.骨髓增生明显活跃,粒系及红系均增生.三系都有病态造血现象.原始细胞Ⅰ Ⅱ型为5%～20%. ④慢性粒单核细胞白血病(CMMoL):骨髓和外周血中的原始粒细胞及病态造血现象与RAEB相同,原始单核细胞5%,血中以成熟单核细胞为主且数量1×109/L.
⑤转变中的RAEB(RAEB-T):骨髓中原始细胞20%～30%,余同RAEB.
原始细胞包括Ⅰ型和Ⅱ型原始粒细胞.Ⅰ型:大小不等,胞质无颗粒,核染色质疏松,核仁明显,核/质比例大.Ⅱ型:细胞质中有少许嗜天青颗粒,核/质比例较小,核中位,其他同Ⅰ型.
(2)国内诊断标准:
①骨髓中至少有二系病态造血表现.
②外周血有一系、二系或全血细胞减少,偶可白细胞增多,可见有核红或巨大红细胞及其他病态造血表现.
③除外其他引起病态造血的疾病如红白血病、骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病,原发性血小板减少性紫癜、巨幼细胞性贫血,再生障碍性贫血.诊断MDS后再按骨髓及外周血原粒+早幼粒细胞的百分比进一步分RA、RAS、RAEB、RAEB-T.FAB亚型中CMMoL已为白血病,不再归入MDS.从近年北京协和医院临床应用看,MDS诊断仍以应用FAB分型为宜.国内标准将原始粒及早幼粒细胞替代原始细胞Ⅰ、Ⅱ型,易使诊断中RAEB、RAEB-T所占的比例增加.
(3)WHO诊断标准: WHO基于一些病理学家的协助研究提出了MDS的诊断分型标准:
①难治性贫血(RA).
②环形铁粒幼细胞增多性难治性贫血(RAS).
③难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB);此三型与FAB诊断标准相同,删除FABA中RAEB-T和CMMoL二型.此外又增加如下几型.
④伴多系病态造血的难治性细胞减少,即指那些不伴贫血的具有二系以上病态造血的血细胞减少.
⑤5q-综合征.
⑥不能分类,指不能归纳入上述各型的MDS.
四、诊断标准评析
(1)FAB诊断标准:形态诊断易于掌握普及与预后和治疗相关性较密切.缺点是有些临床特殊型别,如低增生MDS、单系减少为主的MDS等未能包涵在内.因而应用FAB标准时尚需注意以下几点. ①病态造血不单纯细胞形态,亦包括细胞比例.
②周围血原粒比例在FAB分型中,不如骨髓原粒比例重要,诊断MDS需至少2次以上,不同部位骨髓穿刺结果综合判断.
③单纯仅凭少数原粒中有Auer小体即定为RAEB-T不够严密.
④对于少数相对少见MDS要注意其各自特点,并应连续观察患者变化再做诊断.
(2)国内诊断标准:把原粒+早幼粒作为判定分型标准为其不足之处,早幼粒与预后无相关,这样不适当地把患者病情估计过重.
(3)WHO标准:WH0标准把RAEB-T归入白血病,但其与老年白血病在临床、细胞生物学特点及治疗反应明显不同,两者不能等同.难治性多系伴有病态造血的细胞减少,不能分类MDS两型,缺乏生物学、遗传学和临床基础,不能作为独立型别.
(4)IPSS分型标准:综合细胞遗传学、血象、骨髓原粒细胞数三方面判断患者临床病程和预后,较全面反映了MDS临床病程,与预后相关最紧密,是目前分型标准中最好者,但限于染色体技术在许多单位尚未普及,且需要较熟练的掌握染色体技术的实验室人员,其应用受到限制.
在目前条件下,仍以FAB分型较易掌握和普及,推荐基层采用此分型方法,便于资料交流和比较.当然,随着对MDS认识的进一步深化,将来会出现综合分子生物学和遗传学、临床多种角度制度的新的分类标准.
(温馨提示：以上资料仅提供参考，具体情况请向医生详细咨询。)
